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老年人经皮内镜下胃造瘘与鼻饲管的效果对比

日期:2020-12-09阅读次数:775来源:上海盛德护理院作者:

上海盛德护理院平均年龄在85岁以上,病种包括脑血管病,心血管病,老年多器官损害综合征,各种肿瘤晚期等病人,所以除并发症的治疗外,老人的营养摄入非常重要,那么传统的鼻胃管就起到很大的作用,但经皮内镜下胃造瘘是鼻胃管的升级版,以下将两者的优缺点给予总结。

一、什么是经皮内镜下胃造瘘术?

在胃镜引导下,经皮穿刺放置胃造瘘管,以达到胃肠营养的目的。

二、长期安置鼻饲管的缺点

目前临床多采用鼻胃管进行鼻饲喂养,对于早期病人这种方式有安置简单,护理方便的优点,但是对于长期需要鼻饲的患者这种方式就有如下诸多的缺点了:

1.鼻胃管需要定期更换:

由于长期受到胃液的腐蚀,营养管材质出现变形变硬,官腔堵塞,通常半个月到一个月就要更换一次,对于那些需要回家的病人非常不方便;

2. 患者耐受性差:

鼻饲管从鼻腔插入通过口咽部最终达到胃部,病人会感觉到非常不适,尤其对于那些有意识的病人,更是如此,另外随着体位的改变,营养管还会在胃内移动而导致恶心和呕吐等症状的出现,长期安置刺激咽喉,导致咽喉疼痛;

3. 吸入性肺炎的发病率高:

由于食物会顺着胃管返流至肺部而导致肺炎,吸入性肺炎是鼻饲病人最危险的并发症之一,常会导致病人的病情加重甚至死亡,即便最精细的护理也不能完全避免其发生;

4. 营养摄入不足:

营养管通常比较细,护工在护理时通常不敢给患者充足的食物,或者不敢给较粘稠、纤维较多的食物,长期下来会造成其营养不良;

5. 影响美观:

许多患者在后期康复期,需要到户外而鼻管在鼻腔外端很长,影响患者的形象,难以保证患者的尊严。

鼻饲优点:

1、传统、普及、安全、简便;

2、不手术,直接经鼻子下管,当时就可以喂食物。

不便之处:

1、40天左右换管;

2、仍然有食物返流可能;

3、管子刺激鼻腔,有鼻炎或者鼻中膈弯曲的患者更为敏感;

4、对ALS患者使用无创呼吸机略有影响(面罩或鼻罩漏气加大、或影响参数调试);  

5、管子挂在脸上影响美观,增加患者心理压力。

日常护理:

防止管子意外拔出或者管子移位使食物误入气管。

三、经皮内镜下胃造瘘优点

1、可以理解为鼻饲升级版,更为人性化,可提高患者生活质量;    

2、管子使用时间可长达1—2年;    

3、较鼻饲在一定程度上减少食物返流机会;

4、相比传统鼻胃管,不会引起鼻咽部不适,糜烂,出血,狭窄等症状;

5、相比外科开腹胃造瘘,对病人创伤小,并发症少;

6、操作简单,无需特殊设备;

7、术后恢复快;

8、保持患者外表尊严和社会活动;

9、便于护理,方便喂饲;

10、可长期留置。

四、经皮内镜下胃造瘘适应症

1、神经系统疾病导致长期或较长时间丧失吞咽功能,不能经口或鼻饲营养。

2、全身性疾病所致严重营养不良,需要营养支持,但不能耐受手术造瘘者。  

3、口腔,颜面,咽喉大手术需要长期营养支持者。

4、外伤或肿瘤造成进食困难者。

5、食道穿孔、食道-气管瘘或各种良,恶性肿瘤所致食道梗阻者。  

日常护理:造口消毒等简单日常护理。 

综上所述,个人认为ALS等长期使用的患者更适合选择胃造瘘。急救及短期使用、不具备胃造瘘手术条件的患者选择鼻饲。胃造瘘术分为若干种,造瘘管也有很多类型,具体到个人哪种更适用由医生根据实际情况决定。

五、术后注意事项及并发症处理

术后出现明显的感染时局部表现为管口周围皮肤红肿,局部压痛,患者全身表现为低烧及白细胞增多。感染的早期识别以及及时的局部切开引流通常能消除感染。否则会导致腹壁感染坏死甚至死亡。导管头部和软垫之间的腹壁组织坏死在感染发生中起重要的作用。软垫在局部可起到止血作用,但是压得过紧会导致皮下组织缺血,因此应做到松紧适度。假如需要包扎的话,敷料应盖在软垫上面,而不应压在下面,道理是同样的,防止压得过紧导致缺血。出现感染时应系统性地应用抗生素治疗直到感染祛除,同时腹壁皮肤上适度大小的切口可以使造瘘管周围留有一定的空间,有利于细菌的外排。

导管头部从胃腔移位到皮下组织也常会碰到,这几乎都是由于对导管施加过度的张力所导致的。为了防止胃内容物瘘出及确保胃和腹壁之间的紧密贴牢,在操作时通常用力提拉造瘘管,并将软垫往下推压,保持局部张力。尽管此法能将胃壁固定于腹壁上,同时也会导致两者之间腹壁组织的缺血坏死。在操作中,当导管头部接触到胃内粘膜时,此时仅松松地将软垫接触到皮肤即可,就可以防止产生过度的张力,此法既可以使胃和腹壁较好地粘连又不会发生组织坏死。

PEG术后也可发生胃瘘,通常是由于胃壁和腹壁之间分离所导致的,而此分离又主要是由于局部过度的张力导致腹部组织坏死所致的。当病人出现腹部疼痛、发热、白细胞升高时就应考虑胃瘘及腹膜炎的可能。此时应行PEG管造影检查。出现造影剂漏进腹腔表明出现胃瘘。如果造影显示导管的头端仍在胃内,造影剂外瘘在导管周围,此时应将导管向外拉,增加张力堵住瘘口,打开导管进行引流,可以行静脉补液及抗生素治疗。

假如造影结果显示导管从胃内脱出,胃和腹壁完全分离,此时应拔出导管,置鼻胃管进行引流,并行静脉补液和抗生素治疗。病人如果在PEG术后2周内出现导管脱出,也应行上述治疗。但是假如任何时候病人全身状况出现恶化,或者腹膜炎症状加剧,就应行剖腹探查手术修补。

PEG术后一般很少出现胃结肠瘘,此种瘘一般是在置管时穿刺入结肠所致,或者结肠夹扎在胃和腹壁之间导致结肠壁缺血坏死,形成瘘。此种并发症一般在PEG术后几周后症状较明显,主要表现为管饲出现严重的腹泻。此时可通过上消化道钡餐或钡灌肠检查明确。几乎所有出现胃结肠瘘的患者,均通过拔除胃造瘘管来治疗,一旦PEG管拔除,瘘口会很快闭合。在一些病人中会发生PEG管周胃造瘘口的不断扩大,尽管这能是由于对PEG管施加过大的张力所造成的,但是在PEG途径建立较好的病人中偶尔也会发生这种现象。

营养不良对造成这种问题也起到一定的作用,可能是由于这类病人PEG管不容易固定,管子不断移位所造成。企图通过拔除造瘘管并更换管径较粗的管子仅能暂时性地堵住扩大的造瘘口,不久又会再次增大。较好的解决方法就是直接拔除PEG关管,使瘘口逐渐关闭,待其缩小后在插入一个管径较细的PEG管。同时为了减少管子在皮肤上的移位,应当正确的固定管子,也可通过放置奶嘴样固定装置及类似的装置也是非常有效的。

PEG术后也常容易发生气腹,主要是穿刺时气体从穿刺针周围漏入腹腔的。腹部平片不需常规进行。研究显示PEG术后腹腔内的气体可存留达5周。一旦发现病人出现气腹必须进行临床评价,如果无腹膜炎征象、白细胞升高或者发热,就无需进一步评价。但是一旦患者出现上述征象就应通过PEG管进行造影检查,明确胃和腹壁有无分离或造影剂漏入腹腔。曾报道过有一例患者PEG术后产生张力性气腹导致血流动力学紊乱,但这种并发症毕竟很罕见。

口咽及食管癌的病人在PEG术后也有发生皮肤种植的报道。如果行胃造瘘术仅是为了行姑息性治疗,出现皮肤种植转移也不会产生争议,但是行胃造瘘术是整个治疗中一部分,如在食管癌的新辅助放疗中,出现这种并发症就值得商榷。此时如果采用插入法可能会更好一些,但是还未被验证过。一旦PEG管被拉出(或推出)到正确位置,是否有必要再次插入内镜证实,部分医师对此提出质疑。

仰卧位时使内镜插入食管比较困难,容易插入气管。然而证实PEG管的位置是非常重要的,因为已有关于PEG管异位于胃底贲门及幽门部位导致梗阻的报道。通过再次内镜检查还可有助于证实胃壁和软垫之间张力的是否适当,以及排除有无因置管引起的任何损伤,如不适当的操作引起的食管裂伤。可通过在PEG管拖入口咽部前使内镜紧随PEG管进入食管从而使操作更加简单,此时仅需轻微的力量就能使内镜紧随PEG管进入胃内,避免再次损伤。

胃造瘘术后良好的皮肤护理是非常重要的,常能看到管口周围因排异反应出现分泌物或肉芽。出现这种情况比较容易处理,可以用双氧水擦洗掉分泌物,并使局部暴露。肉芽组织可以用硝酸银溶液烧灼,避免使用不透气的敷料,因其容易导致下面的皮肤浸软。